Syndrome d’Ehlers-Danlos : Bilan clinique et certificat médical
Médecine Physique – Hôtel Dieu de Paris
| Nom, prénom :......................................................................... | ||
| Sexe : | F  |
M |
| Année de naissance :..................................................... | ||
| Age du diagnostic :........................................................ | ||
| Age des premiers symptômes évocateurs :................................ | ||
| Age du dernier bilan :..................................................... | ||
| Autres cas familiaux : | OUI |
NON |
| Activité sociale :....................................................................... | ||
| Date de l’examen :........................................................ | ||
| Nom de l’évaluateur :..................................................... | ||
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Douleurs (appréciation globale) | |||||
| Articulaires ou périarticulaires | |||||
| Musculaires, crampes | |||||
| Abdominales | |||||
| Génitales (pelviennes) | |||||
| Thoraciques | |||||
| Migraines | |||||
| Hyperesthésie cutanée | |||||
| Fatigue et somnolence | |||||
| Troubles du sommeil | |||||
| Manifestations articulaires et ligamentaires | |||||
| Hypermobilités articulaires | |||||
| (Score de Beighton) | 0 | 2 | 4 | 6 | 9 |
| Rétractions ischio-jambiers | |||||
| Entorses ou pseudo-entorses | |||||
| Subluxations / luxations | |||||
| Proprioception (maladresses) | |||||
| Scoliose | |||||
| Rétraction plantaire | |||||
| Manifestations cutanées | |||||
| Fragilité (blessures fréquentes) | |||||
| Finesse et transparence de la peau | |||||
| Cicatrisation difficile | |||||
| Vergetures | |||||
| Hyperétirabilité | |||||
| Thermorégulation (dysautonomie) | |||||
| Frilosité | |||||
| Intolérance à la chaleur | |||||
| Fièvres inexpliquées | |||||
| Sudation abondante | |||||
| Manifestations cardiovasculaires | |||||
| Ecchymoses, hématomes, Hémorragies | |||||
| Circulation de retour (Raynaud) | |||||
| Modification morpho cardiaque | |||||
| Altérations des artères | |||||
| Troubles du rythme | |||||
| Palpitations | |||||
| Hypotension | |||||
Index de sévérité | |
0 | absent |
1 | peu important |
2 | moyennement important |
3 | important |
4 | très important |
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Manifestations digestives et pariétales | |||||
| Constipation | |||||
| Ballonnements | |||||
| Fausses routes | |||||
| Reflux gastro-œsophagien | |||||
| Hernies paroi abdominale | |||||
| Complications graves (chirurgie) | |||||
| Etat vésico-sphinctérien & périnéal | |||||
| Dysurie (diminution ou perte du besoin) | |||||
| Incontinence (impériosité du besoin) | |||||
| Prolapsus | |||||
| Infections urinaires | |||||
| Manifestations bucco-dentaires | |||||
| Temporo-maxillaires | |||||
| Dents | |||||
| Gencives et muqueuse buccale | |||||
| Orthodontie | |||||
| Manifestations ORL | |||||
| Hyperacousie | |||||
| Baisses de l’audition | |||||
| Acouphènes | |||||
| Hyperosmie | |||||
| Vertiges | |||||
| Manifestations Ophtalmologiques | |||||
| Myopie | |||||
| Astigmatisme | |||||
| Fatigue visuelle +/- douloureuse | |||||
| Baisse transitoire de la vision | |||||
| Diplopie | |||||
| Sécheresse conjonctivale | |||||
| Manifestations respiratoires | |||||
| Blocages respiratoires | |||||
| Essoufflement | |||||
| Bronchites à répétition | |||||
| Affections voies aériennes supérieures | |||||
| Dysphonie | |||||
| Sexualité & procréation | |||||
| Dyspareunie | |||||
| Difficultés d’érection | |||||
| Procréation, accouchement (1) | |||||
| Fausses couches spontanées | |||||
| Règles abondantes | |||||
| Manifestations de la sphère cognitive | |||||
| Mémoire de travail | |||||
| Attention | |||||
| Concentration | |||||
| Organisation, fonctions exécutives | |||||
| Orientation | |||||
| Types de syndrome d’Ehlers Danlos : | |
| classique |
| hypermobile |
| vasculaire |
| autre ou inclassable |
| Signature – cachet |
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